摘要：據(jù)了解,，目前無有效藥品,、有效藥品尚未在國內(nèi)上市,、藥品價格昂貴是影響罕見病用藥保障的三大因素,，其中，社會各界對降低罕見病用藥價格的呼聲最高,。自成立以來,，國家醫(yī)保局加快罕見病用藥醫(yī)保準入的力度，通過談判降價降低了部分藥品的費用,，減輕了患者負擔,，提升了部分罕見病的保障水平。目前,，國內(nèi)市場仍有不少罕見病用藥價格極其昂貴,，嚴重影響了患者用藥的可及性，藥品的實際市場銷量也不高,。本文通過分析罕見病患者的處境,、我國醫(yī)保制度的現(xiàn)實情況、罕見病用藥企業(yè)定價時的主要考慮等因素,，建議企業(yè)調(diào)整定價策略,，積極爭取將產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄，通過多層次醫(yī)療保障體系分擔藥品費用,，以價換量,，使更多患者受益，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟效益和社會效益相統(tǒng)一,，企業(yè),、患者、醫(yī)保三方共贏,。
2022年全國“兩會”期間,，罕見病話題引發(fā)與會代表熱議，今年《政府工作報告》提出要“加強罕見病用藥保障”,，這既是實現(xiàn)共同富裕的現(xiàn)實要求,，也是社會文明進步的象征,。據(jù)報道，目前無有效藥品,、有效藥品尚未在國內(nèi)上市,、藥品價格昂貴是影響罕見病群體保障的三個主要因素，其中,，群眾對降低罕見病用藥價格的呼聲最高,。近年來，我國罕見病用藥保障機制初步建立,，每年國家醫(yī)保談判均有罕見病用藥納入目錄,、部分省市將罕見病納入醫(yī)療救助范圍、部分城市惠民保涵蓋罕見病相關保障,，但仍有個別罕見病用藥價格極其昂貴，堪稱天價,，嚴重影響了患者用藥可及性,。如何破解罕見病用藥天價難題成為當下研究的熱點。通過分析罕見病用藥保障現(xiàn)狀及存在的問題,，提出了加強預防篩查,、提升診療能力、加快準入談判,、建立精細化管理機制,、避免福利化等方面建議。
1.我國罕見病用藥保障的現(xiàn)狀
1.1 政策方面相關的支持性措施
鑒于患者人群小帶來的罕見病用藥研發(fā)困難大,、研發(fā)流程長,、研發(fā)成功率低的情況，世界各國普遍對罕見病用藥的全產(chǎn)品周期都給予了超國民待遇,。如美國《孤兒藥法案》規(guī)定,，罕見病用藥獲得孤兒藥資格認定后，可享受申請費用減免,、稅收優(yōu)惠,、研究方案協(xié)助等優(yōu)惠。日本《罕見病用藥管理制度》對罕見病用藥臨床研究資金資助,、藥物注冊優(yōu)先審批,、延長再審查期限、臨床藥物研究費用減免稅等多個方面進行了規(guī)范,，大力支持罕見病藥物研發(fā),。在我國罕見病藥物研發(fā)也開始嘗試各類支持和利好政策，如新修訂的《藥品注冊管理辦法》明確將具有明顯臨床價值的防治罕見病的創(chuàng)新藥和改良型新藥納入到優(yōu)先審評審批程序,；國家藥監(jiān)局近期在《藥品管理法實施條例（修訂草案征求意見稿）》中提出,，對批準上市的罕見病新藥,，在藥品上市許可持有人承諾保障藥品供應情況下，給予最長不超過7年的市場獨占期,，期間不再批準相同品種上市,。另外，稅務部門也對一些罕見病用藥納入使用增值稅政策范圍,，降低藥品稅負,。
總體看，不同國家和地區(qū)均對罕見病給予超優(yōu)待遇,，在藥物研發(fā),、臨床實驗、注冊審批,、市場獨占等方面提供了全方位的支持,，能夠在一定程度上減輕企業(yè)的研發(fā)負擔。
1.2保障情況
習近平總書記在中央政治局第二十八次集體學習時強調(diào),，要堅持實事求是,，既盡力而為、又量力而行,，把提高社會保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上,，不脫離實際、超越階段,。為確保醫(yī)保制度公平可及,，基金安全長期可持續(xù)，我國基本醫(yī)保始終堅持“保障基本”的功能定位,，納入醫(yī)保支付范圍的藥品必須最大限度的公平可及,，這是不可超越的底線。經(jīng)多年努力,，我們建起了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng),，雖然醫(yī)保基金總體規(guī)模較大,，但人均籌資水平還不高,。《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2021年人均籌資僅889元,。受新冠疫情、經(jīng)濟社會發(fā)展速度等因素影響,，基本醫(yī)�,；I資增長的可持續(xù)性也面臨較大壓力。同時,，受人口老齡化,、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素影響,，醫(yī)保支出壓力也在不斷加大。因此,，罕見病用藥以超高價格進入基本醫(yī)保,，在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平和保障體制下是行不通的。
我們也看到,，一些地方通過普惠型商業(yè)保險,、慈善救助等方式，探索緩解罕見病昂貴費用的途徑,。如一些地方將部分造成災難性支出的罕見病家庭納入支出型醫(yī)療救助對象范圍,。部分地區(qū)惠民保將罕見病納入保障但待遇水平不高，如某市惠民保包括對苯丙酮尿癥患者的醫(yī)療費用,，住院,、門診總體起付標準為2萬元，支付比例為50%,，最高支付限額20萬元,。這些都是在傳統(tǒng)三重保障之外開展的有益探索，但也存在受益人群有限,、可持續(xù)性不高的問題,。
1.3患者情況
目前,，全球約有7000多種罕見病,，僅5%的罕見病有有效治療藥物，50%的患者在兒童期發(fā)病,，30%的患兒無法存活到5周歲以上,。據(jù)報道，我國罕見病患者總量達2000萬,�,！�2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達13.6億人,，參保率達95%以上,。基本醫(yī)保是廣大人民群眾最主要的保障制度,，也是緩解廣大人民群眾看病就醫(yī)費用負擔的重要渠道,。近年來，國家醫(yī)保目錄調(diào)整進程明顯加快,，目錄內(nèi)罕見病用藥數(shù)量增至40余種,，同時，談判準入的藥品價格大幅下降,，2021年7個談判成功的罕見病用藥平均降幅達65%,，相關罕見病患者的經(jīng)濟負擔明顯下降,，用藥人數(shù)直線攀升。如2021年目錄談判中,，3款年治療費用超百萬元的藥物全部降至30萬元以下,，原價70萬元的諾西那生鈉注射液降至數(shù)萬元，除首年外患者每年注射3針,，醫(yī)保報銷后年自付僅3萬元左右,，遠低于造成災難性家庭支出的閾值8萬元，成為無數(shù)患者家庭翹首以盼的“最溫暖的新年禮物”,。我們也看到,，目前也有個別年治療費用超百萬的罕見病用藥，由于遠超醫(yī)�,；鸷突颊叩某惺苣芰�,，無法納入醫(yī)保，患者只能“望藥哀嘆”,。
1.4企業(yè)的現(xiàn)狀
研發(fā)方面,，對一些藥品的研究發(fā)現(xiàn)，罕見病用藥的研發(fā)成本并不高于普通藥品,。企業(yè)多選擇在支付能力更強的歐美國家進行研發(fā),，隨后在發(fā)展中國家上市，基本上市數(shù)年內(nèi)可以收回全部研發(fā)成本,，如諾西那生鈉注射液上市4年全球的銷售額已達70億美元,，收益已遠超其前期研發(fā)支出�,？紤]罕見病群體的特殊性,，在發(fā)展中國家仍維持高價分攤研發(fā)費用并不合理。宣傳方面,，媒體多強調(diào)罕見病用藥研發(fā)成本高,、市場受眾范圍狹小，為罕見病用藥定高價提供合理理由,。同時,，也有個別企業(yè)企圖通過炒作個別患者遭遇搞悲情營銷，利用媒體宣傳罕見病患者人數(shù)不多,、政府或醫(yī)保完全有能力負擔,，借機向政府或醫(yī)保部門施壓。市場競爭方面,，由于超80%的罕見病為單基因遺傳病,，現(xiàn)有罕見病用藥多為糾正遺傳缺陷的生物藥品，不同于化學藥品之間良好的替代性，生物類似藥和生物原研藥之間有很大的變異性,，因此罕見病藥品普遍仿制難,，企業(yè)利用壟斷地位定出高價追求超額利潤是價格高昂的重要原因。從市場空間看,，由于我國人口基數(shù)巨大,，每年出生人口多，患者絕對數(shù)量和長期累積數(shù)量并不少,，任何一個罕見病的市場容量都應該較為可觀,。以治療脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例,，諾西那生鈉注射液降價進入目錄后,，2022年1-5月用藥患者總量較進目錄前翻了5番，已超過了罕見病聯(lián)盟在全國登記的患者總數(shù),。藥品銷售總額也接近其在國內(nèi)上市兩年多來的銷售總額,，企業(yè)獲益明顯。
2.提升罕見病用藥保障水平的對策思考
罕見病患者用藥難題的破解需要平衡患者,、企業(yè),、醫(yī)保三方利益，實現(xiàn)患者可負擔,、醫(yī)�,；鹂沙掷m(xù)、企業(yè)有合理利潤多方共贏,。
近年來,，國家醫(yī)保局發(fā)揮戰(zhàn)略購買的優(yōu)勢，在醫(yī)保準入環(huán)節(jié)開展價格談判,，一些罕見病用藥談判成功進入目錄,，探索出了一條提升罕見病用藥保障水平的有效模式,。筆者將諾西那生鈉注射液在中國和澳大利亞的價格進行了簡單對比,。根據(jù)澳大利亞藥品福利計劃披露的信息顯示，該藥政府采購單價11萬澳元（折合人民幣約55萬元）,，患者自付41澳元（約206元）,，每年為該藥支付2.4億澳元（約人民幣12億元），保障約700余名患者,；若按我國目前談判納入后患者年治療費用計算,，同等支出下，我國可保障12000名患者,，是澳洲的17倍,。
3.對我國罕見病用藥保障問題的幾點建議
3.1相關企業(yè)及時調(diào)整市場策略，積極爭取多方共贏,。
與其他市場相比,，我國藥品市場具有人口基數(shù)大,、基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一的特點。特別是國家醫(yī)保局成立后,，更加強調(diào)戰(zhàn)略購買,，著力破解藥品“價格虛高”頑疾，更加強調(diào)保障基本,，這一趨勢短期內(nèi)不會發(fā)生改變,。建議相關企業(yè)，特別是罕見病企業(yè)認真思考如何迎接這個重大轉(zhuǎn)變,，在保持合理受益的基礎上合理定價,，積極爭取實現(xiàn)以價換量，實現(xiàn)多方共贏,。
3.2確定合理的待遇水平,，避免福利化傾向。
“經(jīng)濟發(fā)展與社會保障是水漲船高的關系”,，立足我國基本國情,，在現(xiàn)行政策框架內(nèi)，盡最大可能與罕見病企業(yè)磋商談判,，找到醫(yī)保,、企業(yè)、患者三方的利益均衡點,。吸取一些國家為了選票,，搞過度保障，出現(xiàn)“泛福利化”最終導致社會發(fā)展活力不足的深刻教訓,，堅決避免醫(yī)保福利化,。
3.3堅持目錄準入談判，引導企業(yè)獲得合理市場回報,。
牢牢把握“保障基本”的定位,，加快醫(yī)保準入談判，積極將符合條件的罕見病治療用藥納入醫(yī)保,，同時通過“雙通道”機制,、價格保密、加強患者精細化管理等方式,，最大限度減輕企業(yè)降價顧慮,。加強對成功案例的宣傳，引導相關企業(yè)轉(zhuǎn)變觀念和經(jīng)營策略,，通過進入醫(yī)保目錄實現(xiàn)銷量上升,，獲得適宜的市場回報。
3.4探索建立罕見病用藥精細化管理機制，實現(xiàn)“讓信息多跑路,，讓患者少跑路”,。
建立全國統(tǒng)一的罕見病患者登記制度，精準掌握患者信息,。打通診斷,、治療、藥品供應,、醫(yī)保支付之間的信息壁壘,，實現(xiàn)無縫銜接、及時響應,。利用醫(yī)�,！半p通道”制度，建立患者用藥點對點保障機制,，“讓信息多跑路,，讓患者少跑路”，實現(xiàn)藥品精準配送,、定期供應,，最大限度減少中間環(huán)節(jié)和患者的間接費用支出。
3.5提升診療能力,，縮短罕見病確診和治療周期,。
依托國家建立的區(qū)域醫(yī)療中心，開展罕見病診療能力建設項目,，全面提升各區(qū)域罕見病診療能力,。發(fā)揮全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的作用，由牽頭醫(yī)院通過組織開展培訓和學術(shù)會議等方式大力開展醫(yī)務人員培訓工作,，著重提高成員醫(yī)院臨床醫(yī)生識別,、診斷、治療罕見病的能力,，摸清各地區(qū)罕見病病種,、各病種人數(shù)、患者居住地,、接受診斷治療情況,。
3.6加強預防篩查,，從根源上減少罕見病風險,。
加強病因?qū)W研究，掌握發(fā)病規(guī)律和機理,，為研究有效的預防和治療手段提供支撐,。建立罕見病監(jiān)測機制，開展流行病學研究，加強對重點人群的識別,。開展罕見病篩查技術(shù)攻關,，提升篩查檢測能力，降低成本,，提供與罕見病相關的孕前,、產(chǎn)前和新生兒三級預防篩查、對重點人群開展普查等方式,，從源頭上減少罕見病風險,。