“大夫,，我嗓子特別疼，您給我開(kāi)點(diǎn)抗生素吧,�,！薄跋炔檠���,，有感染才能給你開(kāi),�,！辈痪们�,，家住北京朝陽(yáng)區(qū)的居民徐小艾到雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,，一張口就被值班大夫拒絕了,。徐小艾感慨：“抗生素管得越來(lái)越嚴(yán)了！”

　　抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥問(wèn)題,，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn),。世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，目前全球每年至少有70萬(wàn)人死于耐藥性疾病,。隨著關(guān)鍵藥物療效降低,，耐藥性問(wèn)題在經(jīng)濟(jì)和健康方面的影響已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。如果各國(guó)不采取措施,，人類(lèi)將面臨“失控的耐藥性問(wèn)題”帶來(lái)的災(zāi)難性影響,。

　　近年來(lái)，我國(guó)對(duì)抗菌藥物實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管,，抗菌藥物臨床使用量及使用強(qiáng)度大幅下降,，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康,。

　　建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),，遏制抗菌藥物不當(dāng)使用

　　“我們?nèi)?個(gè)省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機(jī)直接進(jìn)醫(yī)院,，查病歷,、查用量，有問(wèn)題馬上約談,�,！比珖�(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊(duì)突擊檢查的情形。

　　胡茵告訴記者,，全身抗感染藥物有6個(gè)亞類(lèi),，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國(guó)曾是抗菌藥物使用量及強(qiáng)度較高的國(guó)家之一,，2010年全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%,。

　　促進(jìn)抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提�,！霸诳咕�藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立之前,，我國(guó)抗菌藥物使用情況缺乏系統(tǒng)可靠的數(shù)據(jù)�,！� 國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強(qiáng)說(shuō)，2005年,，我國(guó)開(kāi)始建立覆蓋全國(guó)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),。截至目前，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)已覆蓋31個(gè)省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的7000多家醫(yī)院，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)已有成員單位近4000個(gè),。通過(guò)“兩網(wǎng)”監(jiān)測(cè),，有關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)掌握抗菌藥物應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥的變化趨勢(shì)，為制定抗菌藥物應(yīng)用,、管理政策提供了參考和依據(jù),。

　　遏制抗菌藥物不當(dāng)使用，制度規(guī)范是根本,。2016年,，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)建立應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，對(duì)我國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥情況,，定期進(jìn)行分析和研判,。

　　近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委等相關(guān)部門(mén)出臺(tái)一系列有針對(duì)性的文件,，規(guī)范抗菌藥物使用,。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度,，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購(gòu),、臨床使用,、監(jiān)測(cè)和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制,，并規(guī)定了監(jiān)督管理和法律責(zé)任,。國(guó)家衛(wèi)健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評(píng)審,、公立醫(yī)院績(jī)效考核,、合理用藥考核等工作，并適當(dāng)加大考核權(quán)重。

　　各項(xiàng)政策措施的落實(shí),，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況,。2021年底，全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右,。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示,，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門(mén)診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%,；2020年,，抗菌藥物使用強(qiáng)度較2011年下降了34%。

　　抗菌藥物使用量和強(qiáng)度下降了,，但并沒(méi)有影響感染控制水平,，醫(yī)院感染現(xiàn)患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。

　　強(qiáng)化院內(nèi)科學(xué)管理與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),，抗菌藥物臨床使用技術(shù)含量提升

　　促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化管理最關(guān)鍵。從2015年起,，全國(guó)不少公立醫(yī)院相繼開(kāi)展“抗菌藥物科學(xué)化管理”工作,，優(yōu)化管理流程，強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo),，在“合理”二字上下足功夫,。

　　“我們醫(yī)院藥事管理委員會(huì)專(zhuān)門(mén)設(shè)立了一個(gè)抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強(qiáng)調(diào)科學(xué),�,！北本﹨f(xié)和醫(yī)院藥劑科主任張波認(rèn)為，這是合理用藥最前端的保障,，也為后續(xù)科學(xué)管理奠定了基礎(chǔ),。不僅如此，北京協(xié)和醫(yī)院在抗菌藥物尤其是高級(jí)別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強(qiáng)制行政干預(yù),，更強(qiáng)調(diào)技術(shù)性指導(dǎo),。

　　2015年12月，北京協(xié)和醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展對(duì)住院患者的抗菌藥物管理項(xiàng)目,。每天上午9點(diǎn)完成常規(guī)查房后,，藥師楊陽(yáng)會(huì)對(duì)全院使用碳青霉烯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥的醫(yī)囑進(jìn)行審核，初步審核沒(méi)有問(wèn)題的放行,，存在疑問(wèn)的會(huì)與感染科醫(yī)生共同討論,，并對(duì)臨床用藥給出具體建議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員,、北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生告訴記者,，這個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處牽頭組建,，院感辦、感染內(nèi)科,、藥劑科,、檢驗(yàn)科、信息管理中心等多個(gè)科處室十幾位專(zhuān)家共同參與,，僅感染內(nèi)科就派出了范洪偉,、周寶桐、葛瑛3位專(zhuān)家坐鎮(zhèn),。

　　“藥品選擇,、用藥劑量和方法等問(wèn)題提交過(guò)來(lái)，我們會(huì)和藥師一起討論給出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn),。”范洪偉說(shuō),，意見(jiàn)包括多個(gè)方面,，比如抗菌藥不需要用到限制級(jí)別，肝腎功能不好的患者要調(diào)整用藥劑量,，有的需要進(jìn)一步的檢查再確定用藥,。針對(duì)問(wèn)題會(huì)形成書(shū)面意見(jiàn)，及時(shí)反饋,。

　　據(jù)張波介紹,，這些書(shū)面意見(jiàn)會(huì)送達(dá)臨床科室，抗菌藥物工作小組還會(huì)對(duì)患者的感染控制情況,、醫(yī)生對(duì)意見(jiàn)采納情況進(jìn)行跟蹤,。項(xiàng)目實(shí)施6年多，已經(jīng)覆蓋20多個(gè)科室40多個(gè)病房,，意見(jiàn)采用率超過(guò)60%,。

　　技術(shù)性指導(dǎo)讓更多臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥合理使用有了更精準(zhǔn)的把握。葛瑛告訴記者,，項(xiàng)目剛開(kāi)展時(shí),，有時(shí)候一天要出具十幾份書(shū)面意見(jiàn)，如今,，有時(shí)候一天連一份意見(jiàn)都不需要,，這也反映醫(yī)生的用藥水平在提升。

　　“原來(lái)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要是以行政干預(yù)為主,， 如今逐步走向多學(xué)科專(zhuān)業(yè)協(xié)作為主,。”楊小強(qiáng)介紹,，2020年底,，18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為首批“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理評(píng)價(jià)研究基地”,。目前，越來(lái)越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將抗菌藥物科學(xué)化管理納入日常工作,，一些縣市級(jí)醫(yī)院也已經(jīng)開(kāi)展了該項(xiàng)目,。

　　致力臨床醫(yī)師、藥師培訓(xùn)與公眾科普,，建立合理使用抗菌藥物的長(zhǎng)效機(jī)制

　　2020年11月,，北京一家三甲醫(yī)院急診科大夫，因?yàn)闆](méi)有給一位老年患者開(kāi)抗生素而遭到投訴,。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見(jiàn)效,，本想到醫(yī)院接受抗生素點(diǎn)滴治療，沒(méi)想到大夫不僅不給開(kāi),，反而讓他把之前的抗生素都停了,，只吃改善癥狀的藥。

　　專(zhuān)家表示,，這位大夫的處置方式?jīng)]有錯(cuò),。但生活中，“吃點(diǎn)抗生素預(yù)防”“用高級(jí)抗生素就好得快”等錯(cuò)誤認(rèn)知普遍存在,。2015年,，世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在中國(guó)受訪者中,，有61%的人認(rèn)為抗生素可以治療感冒或流感,。

　　公眾對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)不足，群眾存在錯(cuò)誤用藥習(xí)慣,，已經(jīng)成為解決抗菌藥物濫用問(wèn)題的瓶頸,。

　　近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委在健康教育,、健康素養(yǎng)促進(jìn)方面做了很多工作,，并始終將宣傳合理用藥作為重點(diǎn)。比如,，每年11月的“世界提高抗菌藥物認(rèn)識(shí)周”,，各地都會(huì)啟動(dòng)相關(guān)科普活動(dòng)。范洪偉建議,，醫(yī)生也要擔(dān)負(fù)起教育患者的責(zé)任,，要加強(qiáng)醫(yī)生溝通能力培訓(xùn)，讓患者接受合理用藥的知識(shí)和觀念,。同時(shí),，更要以合理用藥的實(shí)際效果教育患者。

　　抗菌藥臨床合理使用,，短板在基層,。感染科醫(yī)生,、臨床微生物檢驗(yàn)人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術(shù)支撐的“鐵三角”，而很多基層醫(yī)院,，“鐵三角”支撐能力不足,，直接影響管理水平提升。

　　楊小強(qiáng)表示,，相關(guān)培訓(xùn)工作已經(jīng)在開(kāi)展,，并不斷向基層傾斜。同時(shí),，以幫扶為目標(biāo)的專(zhuān)家組也積極深入基層調(diào)研,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并開(kāi)展能力建設(shè)指導(dǎo),。

　　李太生告訴記者,，北京協(xié)和醫(yī)院“抗菌藥物管理項(xiàng)目學(xué)習(xí)班”已開(kāi)展5年，通過(guò)小班教學(xué),、工作組等形式,，為全國(guó)培養(yǎng)了150多名專(zhuān)業(yè)人才。

　　從2019年開(kāi)始,，上海抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理專(zhuān)家委員會(huì)組建了十幾個(gè)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)組,，先后深入56家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)“會(huì)診”,，幫助醫(yī)院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問(wèn)題和短板，逐一進(jìn)行反饋,，并要求醫(yī)院及時(shí)整改,。

　　“通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制,，但我國(guó)地域廣大,，地區(qū)間合理用藥的差距仍然存在，特別是對(duì)特殊人群,、兒童患者合理用藥更應(yīng)關(guān)注,。”胡茵表示,，要建立合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)效管理機(jī)制,，提高全社會(huì)對(duì)濫用抗生素危害的認(rèn)識(shí)，努力維護(hù)人民健康,。